שילמת כל השנים – וכעת דוחים אותך? זה הזמן למצות את זכויותיך
פוליסת ביטוח בריאות, ביטוח תאונות אישיות, אובדן כושר עבודה וכו' – כולן נועדו להעניק רשת ביטחון פרטית במצבי חיים קשים. מבוטח שנפגע, חלה או איבד את יכולתו לעבוד – אמור לקבל את הפיצוי שהובטח לו בעת רכישת הפוליסה, ולעיתים במשך שנים. אלא שבפועל, רבים מגלים כי הדרך ממעמד "המבוטח" למעמד "המפוצה" רצופה תחנות של ספקנות, דחייה ולעיתים גם התשה.
חברות הביטוח – הגם שהן כפופות לדין – אינן ממהרות להכיר בזכאות. תביעות רבות נדחות בשל "חריגים" סמויים, סעיפים עמומים, פרשנויות מחמירות לתיעוד הרפואי, או טענות למילוי חלקי של השאלון הבריאותי שניתן בעת ההצטרפות. מה שנראה לרוב הציבור כעניין פורמלי, הופך בידי חברות הביטוח לקרקע פוריה לדחיית תביעות לגיטימיות – גם כאשר מצבו הרפואי של המבוטח ברור ואינו שנוי במחלוקת.
תביעה לפי פוליסה פרטית – חוזה שדורש מימוש
פוליסת ביטוח פרטית היא בראש ובראשונה חוזה משפטי: התחייבות ברורה של חברת הביטוח לשלם סכומים מוסכמים – בעת קרות מקרה הביטוח. ברוב הפוליסות מדובר בתשלום חד-פעמי (כגון פיצוי על נכות מתמשכת או אובדן כושר עבודה), ולעיתים גם בתשלום חודשי או קצבה שוטפת לאורך זמן.
כדי לממש את הזכאות, נדרש המבוטח להציג תיעוד רפואי עדכני, טפסים רבים ולעיתים גם לעבור הערכות או חוות דעת רפואיות מטעם חברת הביטוח. אך במקרים רבים, גם לאחר עמידה בכל הדרישות – נדחית התביעה בתואנות שונות: "אין נכות תפקודית", "לא מדובר באובדן כושר עבודה מלא", או "המצב הרפואי היה קיים טרם ההצטרפות לביטוח".
טענות אלה – לעיתים חסרות בסיס של ממש – מחייבות ניהול הליך משפטי תקיף, ולעיתים גם חוות דעת נגדית שתשלול את מסקנות רופא חברת הביטוח.
לא מוותרים על הזכויות – פועלים למימוש הפוליסה
הגשת תביעה לבית המשפט כנגד חברת ביטוח אינה צעד קל, אך לעיתים אין מנוס ממנו. ההליך עצמו מתנהל כהליך אזרחי לכל דבר, במסגרתו בוחן בית המשפט את תנאי הפוליסה, את נסיבות המקרה, את החומר הרפואי, ואת התנהלות החברה כלפי המבוטח.
כאשר מתברר כי הדחייה אינה עומדת במבחן הסבירות – יש בידי בית המשפט סמכות לחייב את חברת הביטוח לשלם את הסכום המלא, ולעיתים גם לחייב בהוצאות משפט משמעותיות. תביעות כאלה מחייבות בקיאות חוזית, רפואית ואסטרטגית – וחשוב לא פחות: נחישות והתמדה.
מדוע חשוב ליווי משפטי מקצועי?
תביעות נגד חברות ביטוח דורשות שילוב של דיוק חוזי, הבנה מעמיקה של מצבים רפואיים – ויכולת לפעול בנחרצות מול מערכת שמתאפיינת לעיתים באדישות ואף בחוסר הגינות. לצערנו, מבוטחים רבים אינם מודעים לזכויותיהם, נבהלים ממכתבי דחייה, או פשוט נכנעים למסמכים משפטיים מרתיעים – וכך נשללים מהם פיצויים שמגיעים להם כדין.
עורך דין שמכיר את התחום על בוריו, יודע לא רק כיצד לבנות את התיק – אלא גם כיצד לפרק את מנגנוני ההתחמקות שמפעילה חברת הביטוח. מדובר לעיתים בהבדל שבין תקווה מתסכלת לבין הכרה משפטית של ממש, ובין טלטלה כלכלית – לבין רשת ביטחון שמכבדת את מה שהובטח.